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碎片内容
特种设备作业人员资格复审申请表姓 名朱朴性 别男（近期 2 寸正面免冠白底彩色照片）通信地址连云港市海州区许庄圩 19-1 号文化程度初中邮政编号222000身份证件号320723199105085679联系电话18795559638复审作业项目叉车司机复审项目代号N1证件编号首次发证日期当前证书有效期用人单位连云港浩海拆除工程有限公司单位地址连云港市海州区许庄圩 19-1 号单位联系人张先生联系电话18802154712持证期间作业经历本人自 年 月至 年 月一直在 ， 从事 作业。 （请完整填写近四年从事特种设备工作经历，并且与特种设备安全管理和作业人员证上的聘用记录一致） 复审资料 ¨《特种设备安全管理和作业人员证》（原件）自我承诺持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故： ¨未发生过 ¨发生过 本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效、并承诺对填写的内容负责。
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