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碎片内容
机动车驾驶人身体条件证明姓 名性别出生日期国 籍 号码档案编号照片联系电话本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况辨色力（医疗机构章）视 力左眼是否矫正□是 □否右眼□是 □否年 月 日左耳躯干和颈部右耳左上肢下 肢左下肢 右上肢右下肢申请方式委托代理人信息姓名号码联系地址电话申请人签字：医生签字：代理人签字：申请 人 填 报 事 项申 请 人 信 息身份证明名称申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号邮寄 地址申 告 事 项□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除医 疗 机 构 填 写 事 项身高(cm)红 绿 色 盲□有 □无听 力佩戴助听装置□是 □否运 动 功 能 障 碍□有 □无上 肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍
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