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@关爱农村留守儿童结对帮扶卡关爱机构：佘营小学留守儿童爱心服务站 结对日期： 20 1 年 月 日结对人员姓 名性 别出生年月联系方式职 业有何特长留守儿童姓名 性 别 出生年月所在学校及班级佘营小学 班 是否单亲 家庭住址 所需帮扶类型生活困难（ ）学习落后（ ）心理失衡（ ）亲情缺失（ ）其他 班主任姓名 联系方式临时监护人姓名出生年月 联系方式 父亲姓 名 务工地点出生年月联系方式身体状况文化程度母亲姓 名 务工地点 出生年月 联系方式 身体状况 文化程度 帮扶目标1、 2、 3、 @妇联 制表@农村留守儿童档案卡关爱机构名称：佘营小学留守儿童爱心服务站 建档时间：20 1 年 月 日留守儿童基本情况姓 名性 别照片出生年月所在班级爱好（特长）家庭住址班主任姓名联系电话家庭情况父亲情况姓名年龄文化程度联系电话 务工单位务工住所详址母亲情况姓名年龄文化程度联系电话 务工单位 务工住所详
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