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学生基本情况登记表班级： 年级 入园日期： XX 年 XX 月 姓名 曾用名英文名昵称 学生 照片性别男 女民 族 出 生 日 期年 月 日家 庭 现 住 址 住宅电话 学生户口所在地 国籍 学生户籍类型本片[ ] 本区外片[ ] 本市外区[ ] 外阜[ ] 外籍[ ] 港澳台[ ]家 庭 情 况父亲姓名 年龄文化程度工作电话移动电话工作单位 Email 职 务 母亲姓名年龄文化程度工作电话 移动电话工作单位Email 职 务 紧急情况联系人 （除父母外）姓名与幼儿关系固定电话移动电话 特殊饮食习惯 特别害怕的事物对哪些食物过敏 学生现看护人 不良习惯 能否参加所有常规活动： 能 否健 康 状 况学生 既往 病史百日咳 甲肝 麻疹猩红热 头部外伤 骨折 白喉 乙肝 风疹腮腺炎 高热惊厥 脱臼 哮喘 水痘 癫痫阑尾炎 其 他 学生药物 过敏史青霉素类 红霉素类 阿司匹林类 新霉素类 磺 胺
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