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碎片内容
学生健康卡(暑假版) 学校名称: 填报日期:姓名性别籍贯班级联系电话身份证号现住址暑假期间有无外出□无外出最近一次何时返回本市□有外出① 月 日至 ② 月 日至 外出及返回时乘坐何种交通工具(列车班次、航班、自驾车大致途径路线)外出返回目前,本人身体健康状况?□健康,无症状□发热(37.3 度以上) □干咳 □气促 □乏力 □其他症状 本人有无开展过新冠肺炎核酸检测?如有检测,结果如何?□有 □无□阴性 □阳性 检测日期 近 14 天内,家庭成员有无出现以下情况?□发热(37.3 度以上) □干咳 □气促 □乏力□以上都无近 14 天内,本人及家庭成员是否到过中高风险疫情地区(或境外)?□有□没有近 14 天内,本人及家庭成员是否接触过中高风险疫情地区(或境外)来人?□有□没有近 14 天内,本人及家庭成员是否接触过新冠肺炎确诊或疑似病人(含无症状感染者)?
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