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碎片内容
成人预防接种健康状况询问表受种者： 年龄： 电话：身份证号： 户籍地址/现住址：健康状况询问结果备注1、近几天有无发热、咳嗽、腹泻等不适?否2、既往对药物、食物、疫苗等有无过敏史？（对疫苗中任何成分过敏者，既往发生过疫苗严重过 敏反应，如过敏性休克、急性过敏反应、尊麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛。）否3、以往接种疫苗有无严重不良反应?否4、有无惊厥、脑病或神经系统疾病？否5、是否患有癌症、白血病、HIV 感染、艾滋病或其他免疫系统疾病？否6、有无哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病或血液系统疾病？否7.近 3 个月是否使用过可的松、强的松、其他类固醇、抗肿瘤药物或进行过放射性治疗？否8、近 1 年是否接受过输血或免疫球蛋白制剂?否9、最近 1 个月内是否接种过其他疫苗?否10、是否有怀孕或近期有备孕计划?否11、有无其他健康问题？
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