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《电视剧制作许可证（乙种）》申 请 表 申领编号： 许可证号： 剧 目： 申请机构 名 称： 填表日期： 年 月 日国家广播电影电视总局社会管理司制1\s\up 13( )负 责 人 或法 定 代 表人姓名职务地 址联系电话邮编联系人剧目名 称题材类别长度集× 分钟电视剧主创\s\up 13( )\s\up 13( )（地区）\s\up 13( )编剧导演摄像主要2人员情况演员制片主任制片人监制3\s\up 9( )金情况万元自有资金资金使用预算 制片人:(盖章)融资资金其他来源剧情梗概\s\up 11( )视剧拍摄制作备案公示情况 年 月已经国家广电总局批准备案公示\s\up 11( )外主创人员审批情况(批准文号)合作机构情况机构名称经济性质负责人姓名职务联系电话手机合作方式 联合制作( ) 合资制作( ) 委托制作( )4投资比例版权情况\s\up 13( ) 批 情 况县级以上广播
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