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烟草专卖零售许可证许可类事项申请表申请事项基本信息申请类型许可证号联系人联系电话＊代理人证件类型及号码文书送达方式申请人基本情况企业名称/个体工商户字号＊照片（新办粘贴）经营地址＊仓储地址经营者/法定代表人（负责人）＊证件类型及号码＊证件登记住址＊现住址＊企业类型（组成形式）＊工商备案的其他家庭经营成员统一社会信用代码/注册号＊有效期限＊场地权属群体类型许可范围＊申请人承诺：以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的信息以及文件、证件、有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任；如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。申请人或代理人（签名或印章）： __________年 ___月____日
